Merkur BH osiguranje - Dobrodošli

Prijava nezgode

Ime:
Prezime:
Adresa:
Zanimanje:
* Broj ugovora:
* JMBG:
* Email:

Dan, sat i mjesto nastanka nesretnog slučaja:

Tačan opis nesretnog slučaja:

Posljedice nesretnog slučaja:

Je li osigurana osoba u vrijeme nesretnog slučaja bila pod uticajem alkohola ili narkotičkih sredstava? Ako DA, kojih i u kojoj mjeri

* - obavezno popuniti

OSIGURAVAMO TEBE I TVOJ ŽIVOT